Droits et démarches administratives
Quels sont les tarifs d'un médecin (conventionné ou non) ?Question-réponse
Lorsque vous consultez un médecin, le tarif de la consultation varie selon que le médecin est conventionné ou non conventionné et de son secteur d'activité (secteur 1 ou 2).
En secteur 1, le médecin conventionné (généraliste ou spécialiste) a des tarifs fixés par la convention des médecins et ne pratique pas de dépassements d'honoraires.
À noter
Il est possible qu’à titre exceptionnel, le médecin conventionné (secteur 1) facture des dépassements d’honoraires. C'est le cas si vous manifestez une exigence particulière (lieu ou horaire de consultation) ou en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés.En secteur 2, le médecin (généraliste ou spécialiste) peut pratiquer des dépassements d'honoraires.
Vous avez le droit d'être informé sur le montant des actes et prestations proposés lors de consultations médicales.
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
Nous vous présentons les informations à connaître :
Votre mutuelle peut compléter le remboursement de l'Assurance maladie.
La consultation est fixée à 26,5 € par la convention.
Le remboursement par l'Assurance maladie est de 70 % si c'est votre médecin traitant.
Le remboursement par l'Assurance maladie est donc de 16,55 €, car il faut déduire le forfait de 2 €.
À noter
Si le médecin n’est pas votre médecin traitant : le remboursement est de 30 %.Cependant, un accès direct est autorisé et permet un remboursement à 70 % pour les spécialistes suivants :GynécologuesOphtalmologistesPsychiatres/neuropsychiatres pour les patients 16-25ansStomatologues.La situation varie selon que le médecin est adhérent à l'Optam ou non.
L'Optam (option pratique tarifaire maîtrisée, anciennement contrat d'accès aux soins) est un accord entre les médecins conventionnés et l'Assurance maladie. Cet accord autorise des dépassements d'honoraires encadrés.
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli. Cet annuaire indique si le médecin est en dépassement maîtrisé (Optam) ou honoraires libres.
L’Assurance maladie rembourse sur la base des tarifs fixés dans la convention médicale (tarifs applicables aux médecins de secteur 1).
Le montant des éventuels dépassements d'honoraires reste à la charge du patient.
La consultation peut être supérieure à 26,5 €, chez un généraliste ou un spécialiste.
Cependant, la base du remboursement est de 26,5 € (prix d'une consultation en secteur 1).
Vous serez remboursé de 16,55 €, une fois déduit le forfait de 2 €.
Exemple
Si la consultation est de 30 €, vous serez aussi remboursé 16,55 €, car le calcul se fait à partir de 26,5 € et non de 30 €.Il reste donc 13,45 € à votre charge une fois déduit le forfait de 2 €.Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli. Cet annuaire indique si le médecin est en dépassement maîtrisé (Optam) ou honoraires libres.
À noter
Si vous êtes affilié au régime local d'Alsace-Moselle, vous bénéficiez de taux spécifiques de remboursement des actes de soins de ville ou hospitaliers. En effet, ce régime assure un complément à la prise en charge par le régime général.Le médecin non adhérent à l'Optam fixe librement ses tarifs et peut donc pratiquer les dépassements d'honoraires de son choix.
L'Assurance maladie rembourse les consultations et les actes sur la base de tarifs fixés dans la convention médicale (tarifs applicables aux médecins de secteur 2).
Le montant des éventuels dépassements d'honoraires reste à la charge du patient.
La consultation peut être supérieure à 26,5 €, chez un généraliste ou un spécialiste.
Cependant, la base du remboursement est de 23 €.
Vous serez donc remboursé de 14,10 €, une fois déduit le forfait de 2 €.
Ce remboursement sera le même que vous ayez payé la consultation, 26,5 €, 30 € ou 50 €.
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli. Cet annuaire indique si le médecin est en dépassement maîtrisé (Optam) ou honoraires libres.
À noter
si vous êtes affilié au régime local d'Alsace-Moselle, vous bénéficiez de taux spécifiques de remboursement des actes de soins de ville ou hospitaliers. En effet, ce régime assure un complément à la prise en charge par le régime général.Le médecin n'adhère pas à la convention médicale. Il pratique ses tarifs librement.
L'Assurance maladie rembourse les consultations et les actes sur la base d'un tarif dit d'autorité.
Quel que soit le montant de la consultation chez un médecin généraliste, vous serez remboursé de 0,61 €.
Ce remboursement est de 1,22 € chez un médecin spécialiste.
À noter
Si vous êtes affilié au régime local d'Alsace-Moselle, vous bénéficiez de taux spécifiques de remboursement des actes de soins de ville ou hospitaliers. En effet, ce régime assure un complément à la prise en charge par le régime général.L'Assurance maladie vous informe :
Des tarifs de consultations des médecins dans ces départements
Des règles de remboursement applicables en fonction de votre situation dans le parcours de soins coordonnés.
pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
Votre mutuelle peut compléter le remboursement de l'Assurance maladie.
L'Assurance maladie vous informe :
Des tarifs de consultations ou téléconsultations des médecins à Mayotte
Et des règles de remboursement applicables.
Pour savoir quel tarif pratique un professionnel de santé, consultez l'annuaire santé sur le site Ameli.
Votre mutuelle peut compléter le remboursement de l'Assurance maladie.
Voir aussi
Services en ligne et formulaires
Où s'adresser ?
Pour en savoir plus
- Site de l'Assurance maladieCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
- Tarifs conventionnels des médecinsCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
- Nomenclature générale des actes professionnelsCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
- Annuaire santé - Site AmeliCaisse nationale d'assurance maladie (Cnam)
- Consultations en Guadeloupe, Martinique, Guyane et Réunion : vos remboursementsAmeli.fr
- Consultations ou téléconsultations à Mayotte : vos remboursementsAmeli.fr
- Remboursement du régime local d'Alsace-MoselleMinistère chargé de la santé
Références
-
Code de la sécurité sociale : articles L162-5 à L162-5-4
Relations conventionnelles entré l'assurance maladie et les médecins -
Code de la sécurité sociale : articles R160-5 à R160-20
Montant de la participation de l'assuré -
Code de la santé publique : articles L1111-1 à L1111-9
Droit à l'information sur les frais de santé (articles L1111-3 à L1111-3-2)) - Arrêté du 30 mai 2018 relatif à l'information des personnes destinataires d'activités de prévention, de diagnostic et/ou de soins
